মাননীয়,
চেয়ারম্যান মহোদয়
২নং বাটনাতলী ইউনিয়ন পরিষদ।
মানিকছড়ি, খাগড়াছড়ি পার্বত্য জেলা।
বিষয় :
ক. অভিযোগকারীর নাম, পিতার/স্বামীর নাম ও ঠিকানা :
খ. বিবাদীর নাম পিতার/স্বামীর নাম ও ঠিকানা :
গ. স্বাক্ষীগনের নাম, পিতার/স্বামীর নাম ও ঠিকানা :
ঘ. ঘটনার স্থান ও সময় :
ঙ. সংক্ষেপে মোকদ্দমার বর্ণনা ও তাহার নায্য দাবী এবং প্রার্থীর প্রতিকার :-
আবেদনের তারিখ: বিনীত নিবেদক
পরিকল্পনা ও বাস্তবায়নে: মন্ত্রিপরিষদ বিভাগ, এটুআই, বিসিসি, ডিওআইসিটি ও বেসিস